İş kazası bildirim dilekçesi örneği

İş kazası bildirim dilekçesi örneği

İş kazası bildirim dilekçesi örneği indirme linki sayfanın sonunda yer almaktadır.

 - İş kazası bildirim dilekçesi örneği -

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

SOSYAL GÜVENLİK MERKEZİ İL MÜDÜRLÜĞÜNE

                                                                              ……..

 

BİLDİRİMDE BULUNAN: Ad Soyad TCKN:

SİGORTA SİCİL NUMARASI:

ADRES:

KONU:İş Kazası Bildirimi hakkında.

AÇIKLAMALAR:

…. Aş’ye bağlı …. İsimli iş yerinde … operatörü olarak çalışmaktayken, …/…/… tarihinde iş yerinde çalışmakta iken  saat ..:.. civarında …. makinesinin kızağının çıkması sebebiyle arızalandığını işverenine bildirdim, işveren arızayı kendi imkanlarımız ile çözmemiz gerektiği talimatını verdi ve bana mil verilerek makinenin yerine oturtulması istenildi, makinenin çok büyük ve ağır olması sebebiyle makinenin yerine oturtulmasının mümkün olmayacağını kendilerine belirtmeme rağmen, yanımda bulunan işçiler ile bunu yapabileceğimi ifade ettiler, akabinde makinenin birden hareket etmesi ile başımdan darbe aldım ve kafamda çökme meydana geldi …. teşhisi konuldu,ardından …. Hastanesini acil kliniğine sevk edilerek tedavime başlandı. …/…/… tarihine kadar iş göremez raporu verildi.

Geçirdiği iş kazasından doğan maluliyetimden dolayı çok ciddi maddi ve manevi sıkıntılar içerisine düştüm ve halen daha çalışma güçlüğü çekmekteyim,belirtilen iş kazası yaşamımı tehlikeye sokmuştur,kafamdaki çökme ile hayatına devam etmek zorunda kaldım, bu durumun, unutkanlık, stres bozukluğu, baş ağrısı gibi etkilerini hala yaşamaktayım, eskiden yapabildiğim işleri yapmakta zorlanmaktayım.

Söz konusu olaya ilişkin olarak yaptığım harici araştırma neticesinde işveren tarafından söz konusu kazaya ilişkin gerekli bildirimlerin yapılmadığı,üstünü örtme çabası içinde olunduğunu tespit etmiş bulunmaktayım.

Arz ve izah edilen nedenlerle iş güvenliği ve sağlığına ilişkin mevzuata uygun hareket etmeyerek ağır şekilde yaralanmama neden olan işverenin mahal verdiği mağduriyetimin giderilmesi ve sorumluların gerekli yasal takibata tabi tutulmasının temini maksadıyla iş bu başvuruyu yapma zorunluluğu hasıl olmuştur.

TALEPLER:

-Arz ettiğim ve resen dikkate alınacak nedenlerle …/…/… tarihinde …. Aş’ye ait iş yerinde meydana gelen olayın iş kazası olarak tespiti ile,

-…./…./…. - …/…./…. Tarihleri arasında iş kazası nedeniyle raporlu olmam nedeniyle tarafıma geçici iş göremezlik ödeneği ödenmesine,

-Yasal süre içerisinde iş kazası bildirimi yapmayan işveren ve sorumlular hakkında gerekli yasal işlemlerin yapılmasına karar verilmesini saygılarımla arz ederim. …/…/…

EKLER:                                                                                                                     İMZA

İş göremezlik raporu,                                                                                      Ad Soyad

Olay tespit tutanağı.

 

İLGİLİ BAĞLANTI: İş kazası zamanaşımı ve iş kazası bildirim süresi

Bir cevap yazın

E-posta hesabınız yayımlanmayacak. Gerekli alanlar * ile işaretlenmişlerdir